Symptôme incontinence

Introduction

L'incontinence urinaire, c'est-à-dire l'impossibilité permanente ou intermittente de retenir volontairement les urines, crée une situation inacceptable pour celui qui en souffre, sur le plan social, psychologique et de l'hygiène. Le contrôle de l'élimination des urines et des matières fécales est en effet, dès l'enfance et pour toute la durée de la vie, une nécessite absolue pour l'insertion sociale de chacun.

Le symptôme d'incontinence urinaire est discriminatoire, et mal supporté par les patients. Pour beaucoup, c'est un symptôme honteux qu'il convient de dissimuler. C'est aussi une affection qu'un grand nombre de patients considèrent à tort comme inévitable. Toutefois, plusieurs facteurs contribuent à une meilleure expression de l'incontinence vécue, et à une meilleure prise en charge. Le vieillissement de la population augmente le nombre de sujets à risque. L'élévation du niveau de vie, l'urbanisation, la densité élevée de population entraînent une moins bonne tolérance de l'incontinence urinaire pour la personne comme pour son entourage.

Il est donc difficile de déterminer avec précision le nombre de personnes souffrant d'incontinence urinaire. Toutefois on estime que 2 à 4% de la population active au-dessus de 5 ans d'âge est, a été, ou sera concernée. Il s'agit d'un handicap nettement féminin: 3 femmes pour 1 homme, ce qui s'explique par l'importance des causes gynécologiques et obstétricales, et une plus grande espérance de vie. Les personnes âgées sont beaucoup plus fréquemment atteintes jusqu'à 20 ou 30% dans certains groupes. Le mode de vie a également une influence: les personnes âgées vivant en institution sont plus souvent en cause, mais elles font parfois peu de cas de ce symptôme. En revanche, des femmes jeunes et sportives tolèrent mal une incontinence, même minime et intermittente, souvent aggravée par leur mode de vie, mais gênante, en retour, dans la vie active.

Il ne faut pas oublier que l'incontinence est un symptôme, donc l'expression d'un état pathologique. L'introduction des explorations urodynamiques au cours des quinze dernières années a permis de mieux connaître les différentes formes d'incontinence urinaire et leurs bases physiopathologiques. Des stratégies thérapeutiques ont pu être mises au point avec succès, aussi bien médicales et rééducatives que chirurgicales. L'interrogatoire des patients reste un élément fondamental: les habitudes de miction, les médicaments absorbés par ailleurs, les antécédents gynécologiques ont une grande importance. La recherche d'une anomalie congénitale, d'une infection urinaire, d'une maladie neurologique, est indispensable. C'est dire l'importance d'une collaboration du médecin de famille, du gynécologue, de l'urologue, du neurologue et du rééducateur. Gériatres et pédiatres sont également concernés très étroitement par l'incontinence.

Les réels progrès diagnostiques et thérapeutiques de ces dernières années ont guéri ou amélioré le confort de beaucoup de patients. Des mesures symptomatiques complémentaires sont néanmoins souvent nécessaires, et contribuent largement à la réinsertion sociale des personnes incontinentes. Les aides techniques que sont les produits absorbants à usage unique constituent un progrès considérable en rendant le symptôme acceptable, et en simplifiant les soins.

Anatomie et physiologie de la continence

Le réflexe de miction est organisé dans les centres médullaires sacrés dès la naissance. La stimulation cutanée ou vésicale (tapotement sous-pubien) entraîne une miction réflexe.

Ces réflexes disparaissent chez l'adulte, lorsque les centres supramédullaires encéphaliques vont contrôler la miction. La vessie adulte bénéficie en effet d'un système automatique de contrôle de remplissage et de la vidange, lui-même contrôlé par une commande volontaire qui permet, ou non, la miction. Ce système s'appuie sur un dispositif anatomique précis.

Anatomie vésico-urétrale

1. La vessie comporte un dôme souple et extensible ou muscle détrusor, qui sert de réservoir, et une base dont la forme se modifie lorsque la vessie se contracte. La base vésicale est aplatie lorsque la vessie se remplit, et se contracte en entonnoir ou trigone, au moment de la miction.
2. L'urètre est le conduit évacuateur de l'urine. Il comporte un sphincter lisse, ou col vésical, qui est le prolongement de fibres musculaires lisses du muscle détrusor de la vessie, et le sphincter strié dont la texture, identique à celle des autres muscles striés, est reliée ou prolonge le muscle releveur de l'anus, soutien du plancher périnéal (voir fig. 1).

Fig. 1: Schéma des systèmes sphinctériens chez la femme et chez l'homme.

Physiologie de la miction et de la continence

Elle repose sur trois systèmes neurologiques précis:

1. Le système para-sympathique, représenté par les nerfs érecteurs, connecte la vessie et les racines et centres sacrés S2, S3, et S4.
2. Le système sympathique, par les nerfs hypogastriques et les centres situés de D10 à L2 sur la moëlle, innerve le trigone et le col vésical.
3. Le système somatique, par les nerfs honteux internes, innerve le sphincter strié urétral.

Ces trois systèmes agissent par l'intermédiaire de médiateurs chimiques, dont le type et la répartition ont une grande importance en physiologie, mais aussi en pharmacologie du système vésico-urétral: Noradrénaline (système sympathique), acétyl-choline (système para-sympathique). A ces médiateurs correspondent des récepteurs: α et ß adrénergiques, qui assurent contraction et relaxation dans leur zone de présence: base vésicale, col urètre (α), dôme vésical (ß), cholinergiques au niveau du détrusor (voir fig. 2).

Fig. 2: Schéma de l'innervation vésicale.

L'automatisme vésico-sphinctérien est caractérisé par deux phases:

1. Le remplissage vésical, à pression vésicale basse et pression urétrale haute.
2. La miction, avec contraction du détrusor, et baisse du tonus urétral.

Il existe ainsi une interaction permanente entre la vessie et les sphincters, que nous avons la possibilité de moduler volontairement. Le contrôle volontaire de la miction fait intervenir le cortex cérébral. Celui-ci intègre les sensations de remplissage et de besoin, et intervient par la possibilité de relâchement ou au contraire de renforcement du sphincter strié. Il contrôle aussi plus ou moins directement l'activité du détrusor. Le lobe frontal et le système limbique sont les deux structures les mieux connues de ce contrôle, soumises à des influences psychiques éventuelles (miction lors de certaines émotions, par exemple).

L'urodynamique

Les examens urodynamiques permettent d'expliquer le mécanisme de l'incontinence :

Lors de la phase de remplissage, on note:

• la capacité vésicale.
• le tonus et la compliance de la vessie, c'est-a-dire sa capacité d'adaptation au volume urinaire.
• la sensibilité vésicale selon le degré du besoin d'uriner qui va croissant avec le remplissage.

Lors de la contraction vésicale, on note:

• la fréquence des contractions vésicales.
• leur puissance.

1. La débitmétrie cherche à mettre en évidence un éventuel obstacle sur l'urètre.
2. La cystomanométrie permet d'explorer la phase de remplissage vésical, puis la phase de contraction.
3. L'urétromanométrie étudie la résistance urétrale par l'enregistrement de la transmission de la pression abdominale à l'urètre lors des efforts de toux répètes.