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Types d'incontinence

Les troubles de l'inhibition vésicale
Il s'agit de contractions vésicales anormales, se produisant pour de faibles volumes urinaires, non ou mal inhibées par les centres céphaliques, et d'apparition trop fréquente. Ces troubles sont caractérises par trois symptômes représentant des stades différents et qu'un interrogatoire soigneux doit préciser:

L'impériosité mictionnelle simple avec retenue satisfaisante.
L'urgence mictionnelle: la possibilité de se retenir est préservée, mais pour de très courtes périodes, vu le caractère urgent de l'envie d'uriner.
L'incontinence urinaire: l'urgence mictionnelle est devenue telle que les mécanismes de continence sont dépassés: c'est la fuite urinaire, parfois favorisée par un stimulus d'origine locale, (escarre, calcul vésical, pathologie anale) et due à un défaut d'inhibition centrale.

Ces troubles de l'inhibition se rencontrent chez l'adulte, surtout de sexe féminin (syndrome d'instabilité vésicale), ou chez certains sujets atteints de maladies ou victimes d'accidents neurologiques (paraplégie, hémiplégie, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, etc...). Ils sont favorisés par la présence d'une infection urinaire.

L'examen urodynamique montre bien l'hyperactivité vésicale.

L'incontinence d'effort
Essentiellement féminine, elle est d'origine urétrale: divers traumatismes obstétricaux ou gynécologiques, souvent conjugués à l'effet de l'âge, entraînent une diminution de la résistance urétrale. L'incontinence apparaît lors d'un effort inhabituel se traduisant par une augmentation de la pression abdominale: toux, éternuement, fou rire, port d'objets lourds, etc... Il n'y a pas ici d'impériosité mictionnelle, et il faut s'assurer que la fuite urinaire est bien synchrone de l'effort. La fuite urinaire est de volume variable, souvent faible (quelques gouttes). L'examen gynécologique permet de provoquer et d'observer la fuite urinaire. Le refoulement du cul-de-sac antérieur (manœuvre de Bonney) permet de supprimer la fuite, et confirme la descente du col vésical qui est un des éléments anatomiques de l'incontinence d'effort. Un prolapsus pelvien, souvent associé, doit être recherché. L'examen urodynamique montre la diminution de la résistance urétrale, et la mauvaise transmission de la pression intra-abdominale à l'urètre (voir fig. 3).

Fig 3: Représentation schématique du système d'obturation en position normale et en situation d'incontinence d'effort chez la femme.

Représentation schématique du système d'obturation en position normale et en situation d'incontinence d'effort chez la femme

Lorsque le plancher pelvien et le système sphinctérien sont en bonne place, il n'y a pas d'émission d'urine lorsqu'il y a augmentation de la pression intra-abdominale (effort), car il y a une ferme opposition pelvienne et la résultante des forces s'exerce latéralement sur l'urètre. Il se produit de manière concomitante une élongation fonctionnelle de l'urètre (à gauche).

En cas de plancher pelvien déficient, il s'effectue un affaissement de la vessie, ainsi qu'un raccourcissement fonctionnel de l'urètre et une béance du col, avec des pressions résultantes latérales amoindries. Dans ces conditions, la pression intravésicale dépasse la pression d'obturation (à droite).

L'incontinence mixte
C'est à dire associant une instabilité vésicale à une incontinence d'effort n'est pas rare. Tout l'intérêt de l'examen urodynamique réside dans le diagnostic et la comparaison des deux causes d'incontinence en vue d'un traitement qui tienne compte de chacune d'elles.

L'incontinence d'origine neurologique
Elle est en fait pluri-factorielle.

Elle est parfois réflexe lorsqu'il n'y a pas de contrôle volontaire de la miction (pathologie cérébrale ou médullaire). Le problème est alors d'obtenir et de conserver une bonne synergie entre la contraction vésicale, et la relaxation sphinctérienne. La percussion suspubienne permet de déclencher l'automatisme vésico-sphinctérien de la miction (voir fig. 4).
En cas de paralysie périphérique complète, par exemple en cas de lésion de la queue de cheval ou du cône médullaire, la pression abdominale permet la vidange vésicale (manœuvre de Crédé).
Il s'agit souvent d'une incontinence mixte, associant par exemple, une instabilité vésicale avec impériosité, une mauvaise synergie vésico-sphinctérienne, mais avec maintien d'un certain contrôle volontaire dans certains cas de sclérose en plaques, ou encore une mauvaise sensation de besoin dans certains diabètes, ou après des interventions majeures sur les organes pelviens (utérus, rectum).
Dans tous les cas, c'est l'état fonctionnel du rein qui l'emporte sur les impératifs de la continence sociale. En effet, une rétention chronique, un reflux urétral, des poussées infectieuses, risquent de compromettre rapidement l'état rénal.

Fig 4: Représentation schématique de la partie basse du tractus urinaire
chez la femme en cas d'incontinence réflexe.

Représentation schématique de la partie basse du tractus urinaire chez la femme en cas d'incontinence réflexe

Etant donné qu'en fonctionnement réflexe il existe fréquemment une dyssynergie vésico-sphinctérienne, c'est-à-dire que détrusor et sphincter externe se contractent de manière concomitante, la pression intravésicale augmente beaucoup, ce qui a pour conséquence l'ouverture du col vésical et l'arrivée d'urine dans la partie proximale de l'urètre. La fatigue du sphincter externe qui en résulte provoque une réduction de la contraction de celui-ci avec une émission d'urine involontaire.

L'incontinence par regorgement
Il s'agit de fuites goutte à goutte qui proviennent du trop plein vésical, lorsque la vessie n'arrive pas à se vider. Il s'agit d'une incontinence plutôt masculine, car la pathologie urétrale est plus fréquente chez l'homme, dont la cause la plus typique est l'adénome de la prostate (voir fig. 5). Elle se rencontre aussi au cours de maladies neurologiques, chez le diabétique, etc...

Fig. 5: Schéma de la partie basse du tractus urinaire chez l'homme
en cas d'incontinence par regorgement vésical.

Schéma de la partie basse du tractus urinaire chez l'homme en cas d'incontinence par regorgement vésical

L'hyperplasie prostatique a provoqué une sténose de l'urètre. La pression intravésicale ayant augmenté, étant la résistance en aval entrainant des rétentions de plus en plus importantes, a provoqué une réduction de sa force contractile. Il y a émission d'urine lorsque la pression intravésicale est supérieure à la pression d'obturation en aval.

L'incontinence de l'enfant
Hormis les troubles neurologiques et les anomalies congénitales, les pertes d'urine de l'enfant après 5 ans relèvent de 2 grandes entités:

L'immaturité vésicale avec pollakisurie diurne et nocturne, et l'hyperactivité et hypertonie du détrusor à l'examen urodynamique.
L'énurésie, qui est une miction complète et involontaire survenant lors du sommeil. Elle ne s'accompagne pas de troubles mictionnels durant la journée et le caractère familial de l'incontinence n'est pas rare.

L'incontinence du sujet âgé
Elle n'est pas une entité particulière. Mais le vieillissement des organes de la miction et du système nerveux rend les personnes âgées plus sensibles aux diverses causes d'incontinence déjà citées, et augmente la fréquence de ce symptôme. Les possibilités de traitement ne sont pas nulles, et l'âge n'est pas une contre-indication d'un bilan complet adapté à l'état physique et aux possibilités de coopération du patient.

L'incontinence après prostatectomie
Cette incontinence masculine est fréquente et diminue au fil des mois. Si une incontinence persiste 6 mois après l'intervention, c'est qu'il existe une instabilité vésicale, ou une faiblesse sphinctérienne, qui peuvent être soignées.

Eléments diagnostiques et thérapeutiques
Avant d'entreprendre un traitement quel qu'il soit, l'étiologie doit être clairement définie. L'anamnèse sur le plan mictionnel sera donc précieuse.

A quelles occasions y a-t-il des émissions d'urine?
Quelle est la fréquence des émissions et en quelles quantités?
Subsiste-t-il un besoin d'uriner après les mictions?
Y a-t-il des périodes intermédiaires de mictions volontaires et en quelles quantités?
Le sujet a-t-il alors la sensation d'avoir totalement vidé sa vessie?
Y a-t-il infection des voies urinaires?
Y a-t-il eu des antécédents urogynécologiques ou des interventions chirurgicales?
Y a-t-il des signes d'affections neurologiques ou métaboliques?

Le diagnostic peut être précisé par des examens urologiques systématisés mettant en œuvre dans un premier temps des méthodes d'investigations non invasives comme des mesures de débit mictionnel, l'échographie permettant de déterminer le niveau rétentionnel après miction ou l'électromyogramme. Ces examens doivent le cas échéant être complétés par des spécialistes gynécologues, neurologues ou de médecine interne. Dans les cas ou l'établissement d'un diagnostic différentiel pose des problèmes, il convient de prendre en compte un examen urodynamique complet, tout en pesant l'aspect contraignant pour le patient, par rapport à la significativité des résultats et de l'aspect déterminant sur les orientations thérapeutiques.

Etant donné que l'incontinence urinaire est le symptôme d'une maladie, la thérapeutique aura avant tout une visée étiologique. Cependant beaucoup d'affections dans ce domaine ne connaissent pas de traitement étiologique, et en particulier celles du système nerveux central ou périphérique (par exemple atteintes de la moelle épinière, Spina Bifida, problèmes vasculaires cérébraux, scléroses multiples, ou les conséquences du diabète). Dans ces cas seuls le traitement symptomatique est possible.

S'il n'existe pas de contre-indication à l'intervention chirurgicale, et que les mesures prises, notamment médica-menteuses, n'ont permis aucun résultat durable, il est possible de conseiller l'intervention dans les cas d'incontinence d'effort moyenne et importante avec un bon pronostic qui permet d'espérer une reconstitution anatomique avec un résultat positif sur la continence.

Chez l'homme l'obstruction mécanique avec incontinence par regorgement est naturellement la plus fréquente. Dans ce cas l'abord est habituellement étiologique par resection du col ou élimination de l'adénome prostatique, voire par urétérostomie dans le cas de sténose.

Si à l'issue d'une resection prostatique dans le cas d'énucléation il apparaît une incontinence, l'implantation d'un sphincter artificiel est possible. Cette solution est également applicable dans des cas bien précis d'hémiplégie, de Spina Bifida ou d'autres troubles de la vidange d'origine neurologique.

Si sur le plan chirurgical aucune reconstitution fonctionnelle du système vésico-sphinctérien n'est possible, il ne faut pas oublier qu'en dernier ressort il existe des solutions du type implantation de cathéter à demeure, faire aboucher les voies urinaires dans le colon, ou reconstituer des réservoirs artificiels à partir de prélèvements sur le grêle.

Malgré les moyens diagnostiques et thérapeutiques modernes, il existe un pourcentage non négligeable de patients ne pouvant profiter de la chirurgie, et chez lesquels la thérapeutique médicamenteuse ne donne pas de résultats, ou encore certains dont le type d'incontinence est réfractaire à toute thérapeutique. Dans ces cas, le traitement ne peut être que symptomatique. Les traitements, pour palliatifs qu'ils soient, permettent cependant a l'intéressé une "continence sociale" momentanée. Ces possibilités font l'objet du prochain chapitre.